淋巴瘤的诊断是病理诊断的难点之一，在结合临床信息、根据 HE 形态有了的初步判断后，需用免疫组织化学染色检测辅助淋巴瘤的诊断和分型。免疫组织化学染色抗体的选择应充分而合理，才能达到精准诊断的目的。
中国临床肿瘤学会淋巴瘤诊疗指南( 2020 版)^[1] 及《淋巴组织肿瘤病理诊断规范共识》^[2] 对淋巴瘤免疫组化抗体选择进行了规范合理的推荐，以供病理诊断参考。在指南和共识的科学理论基础上，广大的病理学者们也在实际工作当中总结经验，在淋巴瘤诊断过程中提出一些重要的抗体组合原则，如北京友谊医院病理科周小鸽教授提出抗体选择中遵循的四项基本原则：淋巴组织增生性病变（包括淋巴瘤和非肿瘤性病变）病理诊断免疫组化染色抗体首先应包含 CD20、CD3、CD21 和 Ki67，可标记出 B、T 淋巴细胞量的多少和分布方式，勾勒出病变中淋巴组织增生的模式以及淋巴细胞增殖指数。此外，武汉协和医院病理科淋巴瘤亚专科潘华雄老师在日常工作的经验中，在四项指标的基础上又加上了 CD30 和 EBER, 其中 CD30 的染色对诊断有着重要的作用，可帮助判断病变中 HE 形态可能不易被识别的“瘤细胞”，如霍奇金淋巴瘤、少数的间变性大细胞淋巴瘤。部分淋巴组织增生性病变与病毒感染密切相关，尤其是 EB 病毒，且没有明确的细胞形态学特征提示存在 EB 病毒感染，因此，建议淋巴组织增生性病变常规行EBER检测，以防漏诊和误诊。在淋巴瘤诊断的临床工作中，病理医生会根据实际情况进行科学的抗体选择。下面，我们将对淋巴组织增生性病变病理诊断相关标记物中最基本的抗体组合进行介绍。一、 CD20CD20 是 B 淋巴细胞广谱标记物，定位于细胞膜。在正常情况或淋巴组织反应性增生时，CD20 染色显示 B 淋巴细胞主要分布于淋巴滤泡区，若 CD20 阳性的 B 细胞弥漫性分布，且呈现均匀一致性阳性，往往提示肿瘤性病变可能。B 细胞源性的淋巴瘤，大部分类型 CD20 一致性强阳性，但 B 淋巴母细胞性淋巴瘤/急性淋巴细胞性白血病、经典性霍奇金淋巴瘤、伴有浆样分化的 B 细胞淋巴瘤以及几种特殊类型的大B细胞淋巴瘤（包括浆母细胞性淋巴瘤，ALK阳性的大B细胞淋巴瘤，原发渗出性淋巴瘤，HHV8 阳性的弥漫性大 B 细胞淋巴瘤），CD20 往往阴性表达。此外，在少数的外周 T 细胞和 NK 细胞肿瘤中，如 NK/T 细胞淋巴瘤、血管免疫母细胞性 T 细胞淋巴瘤、单形性亲上皮性肠道 T 细胞淋巴瘤等 CD20 可异常表达，诊断时需注意这种异常的免疫表型，避免误诊（图1）。同时若 T 细胞 / NK 细胞异常表达 CD20 往往提示为肿瘤性病变，有助于诊断，尤其是在活检小标。

图 1 结外 NK/T 细胞淋巴瘤，瘤细胞异常表达 CD20
二、 CD3 CD3 为 T 细胞广谱标记物之一，阳性信号定位于细胞浆和细胞膜。CD3 染色可帮助判断T细胞的量和分布。正常淋巴结内或反应性增生的病变中 T 细胞主要位于副皮质区或淋巴滤泡外区，淋巴滤泡生发中心内亦有少量 T 细胞（为滤泡辅助 T 细胞）。在 T 细胞淋巴瘤中，绝大部分肿瘤 CD3 呈阳性表达，但在部分间变性大细胞淋巴瘤、少数 NK/T 细胞淋巴瘤、非特殊类型外周T细胞淋巴瘤及 T 淋巴母细胞性淋巴瘤/急性淋巴细胞白血病等病变中可表达缺失；在极少数 B 细胞来源的淋巴瘤，如经典性霍奇金淋巴瘤和浆母细胞性淋巴瘤可异常表达 CD3，在诊断时易导致误诊，需结合 HE 形态和其他免疫组化标记结果综合判断。

三、CD21  CD21 为 B 淋巴细胞表面辅助受体，在B细胞分化、增殖及抗原生成等方面起着重要作用，也是 EB 病毒感染 B 细胞过程中病毒表面胞膜糖蛋白与 B 细胞结合的位点。正常情况下，CD21 在童贞 B 细胞和滤泡树突细胞胞浆阳性表达。CD21 染色显示正常淋巴滤泡呈规则的球网状（呈现生发中心明区强而致密，生发中心暗区表达强度下调，套区细而薄，边缘区几乎缺失）。多种淋巴组织增生性病变均伴有滤泡树突网增生扩大，其形态可呈现不规则、破碎，如滤泡性淋巴瘤、套细胞淋巴瘤、边缘区淋巴瘤，结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤、富于淋巴细胞型的经典性霍奇金淋巴瘤，血管免疫母细胞性 T 细胞淋巴瘤、滤泡性 T 细胞淋巴瘤等，CD21 染色有助于组织学结构和病变增生模式的判断，熟知这些与滤泡树突网增生相关的病变可帮助诊断和鉴别诊断。

四、Ki67 Ki67 是反应细胞增殖能力的一个重要指标，在鉴别淋巴组织增生性病变的良恶性、淋巴瘤类型及亚型中均有着重要的参考作用。在淋巴滤泡反应性增生时，其生发中心 Ki67 高表达（阳性率通常 >50%）,且 Ki67 染色能勾勒出生发中心区域与周围套区有清楚的边界。一个以淋巴滤泡增生为主的病变，若生发中心区域 Ki67 增殖指数降低，且 Ki67 阳性细胞弥散分布或阳性细胞区边界模糊，则提示肿瘤可能（图2）。在滤泡性淋巴瘤中，Ki67 的染色可作为分级的重要参考指标，如肿瘤性生发中心区域 ki67>30%，不要轻易诊断为 1 级或 2 级的低级别滤泡性淋巴瘤，提示高级别可能性大，需在高倍镜视野下仔细计数肿瘤性滤泡中心母细胞数量，准确判断其级别，指导临床精准治疗及预后评估。在套细胞淋巴瘤中，Ki67 的增殖指数与预后相关，>30% 是预后不良的因素之一。又比如 WHO 造血与淋巴组织肿瘤 2017 版明确提出胃肠道惰性 T 细胞淋巴组织增殖性疾病一个重要的诊断标准是其 Ki67 增殖指数<10%。因此 Ki67 染色在淋巴组织增生性病变的诊断有着重要的价值。

图 2  Ki67 免疫组化染色（左图显示反应性增生淋巴滤泡生发中心 Ki67 高表达，且勾勒出生发中心区域与周围套区有清楚的界限；右图显示滤泡性淋巴瘤肿瘤性滤泡生发中心区 Ki67 阳性率降低，且阳性细胞区边界不清）

五、CD30   CD30 基因定位于染色体的 1p36，是淋巴瘤一个活化基因，编码 120kDa 的跨膜单链糖蛋白。在机体正常状态下，淋巴组织中 CD30 阳性细胞数极少，但当受到抗原刺激淋巴细胞被激活反应性增生或发生肿瘤后，CD30 阳性的淋巴细胞可明显增加。CD30 在鉴别淋巴组织良恶性上意义不大，但与淋巴瘤类型诊断密切相关。在经典性霍奇金淋巴瘤和间变性大细胞淋巴瘤诊断时， CD30 检测是诊断的必要条件，这两类肿瘤中 100% 的病例 CD30 染色阳性，且绝大部分病例瘤细胞呈一致性强阳性，典型的阳性特征是细胞膜及高尔基体区着色（图3）。极少数病例可能呈中等-强异质性阳性或部分瘤细胞阳性，如果HE形态和其他免疫表型符合亦可诊断。同时，目前 CD30 是淋巴瘤治疗一个重要的靶点。在经典性霍奇金淋巴瘤、间变性大细胞淋巴瘤以及一些表达 CD30 的外周 T 细胞淋巴瘤等淋巴瘤的治疗中，靶向 CD30 的单抗已成为一线治疗方案中重要的靶向药物，能显著提高疗效，降低毒副反应，使患者获益。因此，CD30 在淋巴瘤病理诊断和治疗中均具有重要的作用。

图 3 ALK 阴性的间变性大细胞淋巴瘤，瘤细胞 CD30 弥漫强阳性（定位于细胞膜和高尔基区）

六、EBER  EB 病毒感染机体细胞有裂解性感染和潜伏感染，后者又包括 Ⅰ、Ⅱ 和 Ⅲ 型，不同的感染模式 EB 病毒编码产生的蛋白和 RNA 不同，但无论何种感染方式，均能检测到 EB 病毒编码的微小 RNA，即 EBER1 和 EBER2，EBER 即为其两者的复合物，因此，检测 EBER 能客观准确反应组织中是否存在EB病毒感染。其检测最佳方式为显色原位杂交（chromogenic in situ hybridization，CISH），阳性信号定位于细胞核。在所有淋巴组织增生性病变病理诊断时，由于没有明确的 HE 形态能提示组织中存在 EB 病毒感染，因此建议常规行 EBER 检测，以防漏诊、误诊。一些淋巴瘤的病理诊断 EB 病毒检测阳性是其诊断必要条件，如 EBV 阳性的弥漫性大 B 细胞淋巴瘤、淋巴瘤样肉芽肿病、NK/T 细胞淋巴瘤、儿童系统性 EBV 阳性的T细胞淋巴瘤，慢性活动性 EBV 感染以及 EBV 阳性的皮肤/黏膜溃疡，在这些病变中，往往大部分病变细胞 EBER 呈阳性表达，尤其是 EBV 阳性的弥漫性大B细胞淋巴瘤 WHO 推荐诊断阈值为＞80% 的瘤细胞 EBER 阳性^[3] (图 4 )。

图 4 EBV 阳性的弥漫性大 B 细胞淋巴瘤，非特指；EBER 原位杂交检测显示瘤细胞弥漫阳性以上是淋巴瘤病理诊断免疫组化抗体最基本 “Panel”，诊断过程中还需结合 HE 形态和临床信息等，选择其他多个或一组免疫组化抗体区分其具体类型/亚型。如 HE 形态初步判断为小 B 细胞肿瘤（包括滤泡性淋巴瘤、套细胞淋巴瘤、边缘区淋巴瘤、B 小淋巴细胞性淋巴瘤/慢性淋巴细胞性白血病和淋巴浆细胞淋巴瘤）时，还需增加 CD5、CD23、BCL2、BCL6、CD10、CyclinD1 等抗体免疫组化检测辅助判断具体类型。当形态初步判断为非霍奇金大 B 细胞淋巴瘤/高侵袭性B细胞淋巴瘤时，需补充 CD5、CD10、BCL6、MUM-1、BCL2、C-myc、CyclinD1 等标记物确诊并区分亚型。若形态学考虑伴浆样分化的大B细胞淋巴瘤（浆母细胞淋巴瘤、ALK 阳性的大 B 细胞淋巴瘤、 HHV8 阳性弥漫性大 B 细胞淋巴瘤和原发渗出性淋巴瘤），还需选择 CD38、CD138、VS38C、HHV8 和 ALK 等标记物。HE 形态初步判断为外周 T 或 NK 细胞淋巴瘤时，结合形态特点和病变部位等信息选择性检测 CD5、CD4、CD8、CD56、CD10、BCL6、PD-1、ICOS、CXCL-13、TIA-1、GranzymeB 和 ALK 等标记物辅助最终诊断。免疫组织化学染色检测不仅是淋巴瘤诊断所必须的辅助手段，同时对临床治疗和预后评估亦有着重要的价值。因此，需在准确把握 HE 形态的基础上，选择充分且合理的免疫组化标记抗体，辅助淋巴瘤精准诊断、治疗和预后判断。

参考书籍及指南：[1] 中国临床肿瘤学会指南工作委员会, 中国临床肿瘤学会淋巴瘤诊疗指南(2020版)。[2]《淋巴瘤病理诊断规范》项目组编写，淋巴组织肿瘤病理诊断规范共识，《中华病理学杂志》2019 年5月第 48 卷第5期。[3] Swerdlow SH, Campo E, Harris NL, et al. World Health Organization classification of tumor haematopoietic and lymphoid tissue[M]. 4th ed. Lyon: IARC Press, 2017.